Details

Category: Artykuły naukowe

Published: 05 February 2017

Hits: 54

Na początku zeszłego roki napisałem parę artykułów na temat wpływu ekstrakcji ze wskazań ortodontycznych na profil twarzy. W międzyczasie pojawił się ten ciekawy przegląd systematyczny, dzięki któremu uzyskaliśmy więcej użytecznych informacji.

Wszyscy jesteśmy świadomi problematyki związanej z ekstrakcjami zębów, będącymi częścią leczenia ortodontycznego. Obecnie wydaje się, że istnieje trend do prowadzenia leczenia w większym stopniu unikającego usuwania zębów. Osobiście jestem całkowicie zaskoczony, gdy widzę jak ortodonci sugerują leczenie bezekstrakcyjne w przypadkach dużych stłoczeń. Cześć osób nazywa ekstrakcje "usuwaniem części ciała" lub wręcz "amputacją"! Ale może powinni trochę ochłonąć?

Wydaje mi się, że dzięki temu przeglądowi systematycznemu możemy zyskać informacje, które pozwolą rozstrzygnąć nasz dylemat.

[yjsgnote color="yellow" close="no" title="" border="default" radius="radiusb2" icon="fa fa-file-text-o"]

Esthetic perception of changes in facial profile resulting from orthodontic treatment with extraction of premolars

Lared et al

The Journal of the American Dental Association, Volume 148, Issue 1.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2016.09.004

[/yjsgnote]

Zespół z Brazylii przeprowadził ten przegląd. Co najważniejsze, żaden członek tej grupy nie był ortodontą, co według mnie wyklucza wszelkie uprzedzenia i stronniczość autorów. Ten artykuł ukazał się w Journal of the American Dental Association, czyli czasopiśmie o najwyższych standardach jakościowych.

O co pytali?

Przeprowadzili przegląd systematyczny, aby dowiedzieć się czy były jakieś różnice w estetyce twarzy pomiędzy pacjentami, u których przeprowadzono leczenie ortodontyczne z i bez ekstrakcji czterech przedtrzonowców. Przyjrzeli się również długości leczenia i szukali wartości cefalometrycznych, które mogłyby pomóc w podjęciu decyzji o ekstrakcji zębów.

Co zrobili?

Wykonali standardowy, ale rzetelny przegląd systematyczny. Elementy procesu PICO były następujące:

• Populacja badana: Pacjenci po leczeniu ortodontycznym
• Interwencja: Ekstrakcja czterech przedtrzonowców.
• Kontrola: Leczenie bez ekstrakcji.
• Ocena wyników: Estetyczna ocena profilu, pomiary cefalometryczne, czas leczenia.
• Typ badań: Badania kliniczne i obserwacyjne.
  
  

Wybrali tylko randomizowane badania kliniczne (RCT) i badania kohortowe. Ocenili ryzyko błędu za pomocą narzędzi Cochrane dla RCT i wariant narzędzia Newcastle-Ottawa dla obserwacyjnych badań kohortowych.

Co odkryli?

Po zastosowaniu typowych filtrów, znaleźli jedno RCT i pięć retrospektywnych badań kohortowych.

Wybrane badania oceniały trzy ważne wyniki:

1. Zmiany estetyczne badane przez panele oceniające.
2. Zmiany w morfologii tkanek miękkich; mierzone za pomocą kilku pomiarów
3. Czas leczenia.

Przyjrzyjmy się uważniej ich odkryciom.

Zmiany estetyczne

Ustalili, że laicy uczestniczący w panelach preferowali profile pacjentów leczonych z ekstrakcjami.

Dane cefalometryczne

Ustalili równocześnie, że u pacjentów z ekstrakcjami doszło do retrakcji warg. Kiedy przyjrzeli się bliżej pomiarom, stwierdzili, że ekstrakcje cofają wargi, zwiększając kąt nosowo-wargowy o 1,4°, a leczenie bezekstrakcyjne zmniejsza go o 3°.

Czas leczenia

Czas leczenia był o 7,8 miesięcy (95% przedział ufności 3,2–12,3) dłuższy od leczenie bezekstrakcyjnego.

I na koniec, nie mniej ważne, sprawdzili ryzyko błędu. Zakwalifikowali RCT jako badania wysokiego ryzyka, a retrospektywne badania kohortowe, wydaje się, jako umiarkowanego ryzyka.

Ostateczne wnioski:

1. Brak rzeczywistych różnic pomiędzy zmianami w profilach pacjentów poddanych leczeniu ortodontycznemu z i bez ekstrakcji pod względem wyniku estetycznego.
2. Jeśli pacjent posiadał protruzyjne wargi, ekstrakcje przedtrzonowców były korzystne.
3. Czas leczenia był dłuższy u pacjentów leczonych z ekstrakcjami.
   
   

Co ja myślę?

Według mnie to dobrze przygotowany i przeprowadzony przegląd systematyczny. Kiedy interpretowałem wyniki, wziąłem pod uwagę poniższe czynniki:

1. Badania zostały przeprowadzone na przypadkach "granicznych". To logiczny krok zważywszy, że wszyscy wiemy o oczywistych przypadkach bezekstrakcyjnych i oczywistych ekstrakcyjnych (zazwyczaj).
2. Według mnie to bardzo ważne, że wzięli pod uwagę badania, w których oceniano percepcję laików. To zaowocowało większą ogólnością wyników i konkluzji.
3. Rozczarowało mnie zaliczenie badań RCT do tych o wysokim ryzyku błędu. Ponadto włączyli retrospektywne badania, co wprowadziło błąd stopnia selekcji (mimo że skala Newcastle-Ottawa zakwalifikowała te badania jako o małym/umiarkowanym ryzyku błędu). Biorąc to pod uwagę, mogę jedynie wywnioskować, że jakiekolwiek rekomendacje lecznicze w tym przeglądzie są niskiej/umiarkowanej wartości.
4. Zgodnie z tym co napisałem w poście z zeszłego tygodnia na temat interpretacji negatywnych wyników, możemy wyciągnąć tylko jedną konkluzję, że nie ma dowodów na różnice w profilu twarzy pacjentów poddanych leczeniu ortodontycznemu z ekstrakcjami i bez nich.

Końcowe uwagi

Kiedy pisałem o ekstrakcjach w poprzednich postach, moja ogólna konkluzja stwierdzała, że ekstrakcje są ważną częścią leczenia ortodontycznego. Nie powinniśmy bać się podejmować decyzji o nich. Należy pamiętać, że nie tylko decyzja o ekstrakcji wpływa na profil twarzy, gdyż największy wpływ mają nasze zdolności i zastosowana mechanika. To właśnie ta część ortodoncji zwana sztuką. Mając powyższe na względzie, nie możemy wpadać w pułapkę wiary w katastrofalne skutki ekstrakcji i zbyt łatwowiernie przyjąć filozofię leczenia bezekstrakcyjnego.

Warto zawsze zastanowić się, jak dane badanie wpłynie na naszą praktykę. Analizując wnioski z tego przeglądu, należy pamiętać, że badano przypadki ekstrakcyjnie "graniczne". Dlatego też mogę stwierdzić, że istnieją małe różnice w efekcie ekstrakcji na przypadki graniczne (co zgadza się z badaniami Lysle Johnston). To oznacza, że jak trafi do mnie pacjent z umiarkowanym stłoczeniem, będę bardziej skłonny przeprowadzić leczenie bezekstrakcyjne, gdyż wolę nie usuwać zębów. Gdy stłoczenie będzie niewielkie, leczyć będę bezesktrakcyjnie. W przypadku jednak dużego stłoczenia, będę prawdopodobnie usuwał zęby. To nie jest żadna wyższa matematyka!

Co więcej, jak wiadomo, leczenie bezekstrakcyjne jest proste. Nie mogę się pozbyć wrażenia, że ludzie promują leczenie bezekstrakcyjne dla wszystkich przypadków, jako element nowej filozofii czy zmiany paradygmatu, gdyż jest ono tak prostolinijne. Wydaje mi się, że powinniśmy być bardziej ostrożni. Jeśli ekstrapolujemy rezultaty tego przeglądu na decyzję o leczeniu pacjentów z dużymi stłoczeniami na zasadach bezekstrakcyjnych, mozemy oczekiwać, że profil pacjenta po leczeniu będzie zbyt protruzyjny w wyniku bezkrytycznej ekspansji.

Każdy z nas jest w stanie wychylić zęby i rozbudować łuki, ustawiając korzenie niemal w poprzek kości wyrostków, tworząc u pacjentów sztuczne uśmiechy. W tym względzie, ten przegląd okazał się pożyteczny, na czasie i istotny w kontekście obecnych trendów, aby ignorować dowody naukowe i podążać ścieżką wyznaczoną przez licznych bezekstrakcyjnych guru, domokrążców czy sprzedawców szybkich rozwiązań.

 

Podyskutujmy o tym w merytoryczny i cywilizowany sposób!

[yjsgnote color="blue" close="no" title="" border="default" radius="radiusb2" icon="fa fa-pencil-square-o"]

Przetłumaczył: lek. dent. Łukasz Dylewski
Wszelkie uwagi odnośnie tłumaczenia proszę kierować na adres mailowy: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

[/yjsgnote]